地域で安心して過ごすために
～医療福祉・東近江圏域地域包括ケアの目指すもの～
東近江市永源寺診療所
花戸 貴司
永源寺診療所の一日
朝、7時になると診療所の玄関を開けるのが私の一日の仕事の始まりだ。玄関の前では、6時過ぎより待っている患者さん達がいる。子どもが昨日から熱がでている、おばあちゃんの診察の順番を取りに来た、孫が会社に行く際に一緒に送ってきてもらった人など・・・朝から診療所の待合はにぎやかだ。
待合の声に耳を傾けると、「○○さんが、往診してもらって家で亡くならはった。今日がお通夜らしいわ」との声。そう、昨夜自分が在宅看取りをした患者さんのことが話題になっている。永源寺地域では、年老いて介護が必要になっても、食事が摂れなくなっても、最期まで家に居たいと希望される人がほとんどである。また、家族や地域の人も、それが当然のことのように受け止めておられる。
診察が始まると、80歳代のおばあちゃんが娘さんに連れられて入ってきた。おばあちゃんは「先生、畑に行くことが楽しみやったのに、この前から行けへんようになってしもうた」とこぼしているが、それほど困った様子ではない。娘さんに聞くと家では洗濯物をたたんだり、裁縫など自分の役割がちゃんとあるそうだ。診察を終え、私が「おばあちゃん、もし、ご飯が食べられへんようになったらどうする？」と尋ねると、おばあちゃんは「先生、このまま家に居たいんやけどええかな？」私も「何かあったら連絡してください。往診にも行きますよ」と応える。おばあさんは深々と頭を下げ、娘さんは後ろで笑いながら「よろしくお願いします」と。今流行りの「エンディングノート」を書けなくても、家族の前でこちらから尋ねると、皆、自分の最期をどう迎えたいか真剣にそして思慮深く語ってくれる。すべての人の希望が叶うわけではないが、いざという時に家族が迷うことがないように必要な準備である。
午後からは、訪問診療の時間にあてている。重症の方であっても各々私の訪問は１～２週間に１回で、それ以外の在宅生活は、訪問看護師さん、ヘルパーさん、行政の方、薬局さん、そして家族の方に支えられている。もちろん緊急時の往診対応もしているが、私の出番はさほど多くない。在宅で生活している方全般に言えることだが、病院にいるよりも家にいる方が、とても幸せそうにしておられる。
永源寺に赴任して
この永源寺診療所に赴任して、13年が経った。それまでは総合病院で小児科を中心とした研修を行い、病院での生活が中心だった。病院勤務時代は二人体制の小児科で年間365日毎日がオンコールという生活を過ごしてきた。その頃は「ここの小児科は俺に任せろ」との意気込み（おごり？）で病院に泊り込むことも日常だった。文字通り肩で風を切るような医者であった。たくさんの病気を診ることがとても楽しく、また、それを治療することに充実感を覚えた時期でもあった。しかし、診療所に赴任し時間の流れが変わった。そして医療における自分のスタイルが変わった。子どもだけではなく、お年寄りをみる機会が増えた。病院勤務時代には少なかった病気以外の話をすることが多くなった。話を聴いてもらえるだけで、満足して帰ってくお年寄り達の後ろ姿を見ながら当初は戸惑った。「この人達は、何のために診療所に来ているのか？治療するために来ているのではないのか？」今から考えると自分が診療所で何をすればいいのか、わかっていなかったと思う。
しかしある時、「地域医療は診療だけではない」ということに気づいた。診療所の看護師とともに健康教室を開いたり、小学校や幼稚園でも講演会もした。お年寄りの会合にも出席した。地域の祭などにも参加した。病院勤務時代にはない経験であった。しかし、診察室で座っているよりもたくさんのことが見え、そして耳に入ってきた。診察室では決して見せない患者さんの姿がそこにあった。診療所では患者さんだが、診療所を一歩外に出ると、その人は患者さんではなく、一人の人間なのだ・・・医師も然り・・・。診療所勤務をはじめて、ようやく地域が見えてきた瞬間であった。
多職種連携で生活を支える
もちろんのことであるが地域には性別・年齢にかかわらず、身体的あるいは社会的問題をかかえた多くの人が生活している。障がいを抱えた人、難病の人、脳卒中などで後遺症を抱えた人、認知症の人、悪性腫瘍の終末期、あるいは高齢者世帯（または高齢者一人暮らし）など社会的な困難を抱えた人など。病院勤務時代は、この人達をどのように医学的に管理しようかと思案したが、まったくできないと感じていた。医療で解決できる健康問題は、少しばかりしかないことがわかっていなかった。その後、診療所勤務となり社会的資源の少ない山間農村地域でそのような人達を支えるためには、やはり多職種のネットワークが必要と感じている。医師一人では、支えることができないが、看護師、介護スタッフ、薬局、行政、そしてご近所の方など多くの方の連携があってこそ、本人と家族が地域で安心して生活することが可能であると考えている。健康問題を抱えた人達の支援で必要なことは疾病を最小限にとどめておくこと、そしてそれ以外にも、疾病とは対極にある元気の部分を大きくする支援が必要と感じている。患者さんとその家族にとっては、住み慣れた地域で安心して生活することが、何よりも元気のもとになっているように感じる。
当診療所では、かかりつけの患者さんには私の連絡先を知らせてある。地域の皆さんには24時間・365日常に連絡がとれるという安心感を提供していると考えている。電話の内容は、介護者からの連絡以外にも子どもの発熱時対応の相談、時には時間外診察（往診）の依頼もあるがごくまれである。地域の皆さんもコンビニ受診といわれるような医療の消費者意識は持たれておらず、医師である私の生活にも気を遣っていただいているようで、地域の皆さんに支えていただいていると感じている。
このような地域では、様々な分野の専門職がアセスメントし医療・看護・介護といった「目に見えるサービス」を提供する一方で、精神的にも孤立しない安心感をもてる「目に見えないつながり」が在宅生活を支える両輪と考えている。在宅での「目に見えないつながり」には、いつでも医師と連絡がとれる安心感以外にも、家庭の中での自分自身の役割をもつ、顔見知りのご近所の方々が訪ねてきてくれる、地域の行事に参加するなど、その家族内あるいは地域特有のインフォーマルなつながりがある。重ねて書くが、在宅生活を支える専門職が、「目に見えるサービス」と「目に見えないつながり」をいかに共有させていくか、それがその人らしく生活するためには重要であると考える。
そのようなことを考えながら在宅支援をしていると、永源寺という地域柄なのか病気を患い入院したとしても患者さんや家族の方々は、「安全な」病院や施設に入ることよりも「安心して」地域で生活することを希望し、在宅に帰ってこられる方が多いように思う。
地域の人たちに支えられ
診療所に赴任してしばらく経った頃、医師官舎の裏庭に、朝、畑で採れたばかりの野菜が置いてあった。患者さんからの届け物らしいが、誰が置いたのかわからない。見返りを求めない贈り物に、感謝の気持ちが伝わってきた。地域の人に、自分の存在を認めてもらえた、という嬉しさがこみあげてきた。
永源寺に来ていろんなことを地域の皆さんに教えてもらった。地域のつながりや互いをおもいやる気持ち、そして何より自分自身が地域の人達に支えられていると感じる。自分もこの地域でできることは何かと考えた時、地域で医療を行うということだけではない、医療を通じた「まちづくり」ではないかと思う。せっかくその地域に住むなら、自分にできることをその地域に還元したい、地域の人達の笑顔をもっと見てみたいと思う。結果として、障がいを持った人も認知症の高齢者も子どもも、皆が互いにおもいやり、支えあい安心して生活できる地域になればと思う。
大病院ではできないことでも、地域ならできることがあると信じている。
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